Dermatitis atópica:
una enfermedad crónica y recurrente

Introducción

La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, que se caracteriza por prurito intenso, piel seca y lesiones eccematosas recurrentes. A pesar de que a menudo comienza en la infancia, también es altamente prevalente en adultos. 

Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes tiene una historia familiar de atopia (dermatitis atópica, rinitis alérgica o asma bronquial). Los niños con uno de los padres atópicos tienen dos a tres veces mayor riesgo de desarrollar dermatitis atópica y el riesgo aumenta de tres a cinco veces si ambos padres son atópicos.

Epidemiología

La dermatitis atópica es una enfermedad frecuente, que afecta hasta al 20 por ciento de los niños y al 5 por ciento de los adultos. Su incidencia parece ir en aumento, principalmente en zonas urbanas y en países desarrollados ("hipótesis de la higiene"). En la gran mayoría de los casos, la dermatitis atópica tiene un inicio antes de los cinco años. 

Patogenia

El elemento central que origina la dermatitis atópica es un defecto en la barrera epidérmica. Esta alteración en la formación de la capa grasa de la piel, se manifiesta clínicamente como piel seca. En concordancia con este fenómeno, las mutaciones en el gen de la filagrina (que participa en la función de barrera de la piel) es la principal alteración genética encontrada en los pacientes con dermatitis atópica. Si bien todavía se encuentra en debate, a raíz de esta alteración en la barrera de la piel, los pacientes desarrollan sensibilización alérgica a distintas sustancias y una desregulación del sistema inmune.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

No hay hallazgos histológicos o de laboratorio que sean específicos de dermatitis atópica, por lo que el diagnóstico se basa exclusivamente en las características clínicas. 

Los elementos cardinales de la dermatitis atópica son la presencia de dermatitis pruriginosa crónica y recurrente en sitios característicos de la piel, sequedad generalizada de la piel (xerosis), inicio temprano de la enfermedad y antecedentes personales o familiares de atopia (dermatitis atópica, rinitis alérgica y asma bronquial). 

Las placas de dermatitis pueden ser agudas, subagudas o crónicas. Las lesiones pueden afectar cualquier parte del cuerpo, pero normalmente su morfología y distribución están relacionadas con la edad del paciente:

• En los lactantes y niños pequeños (de cero a dos años), se presenta típicamente en las superficies de extensión y en las mejillas.

• En los niños mayores y adolescentes (2 a 16 años), se presenta típicamente en zonas de flexión, tales como las fosas antecubital y poplítea, cara palmar de la muñeca, tobillos y cuello. 

• En los adultos, la dermatitis atópica es considerablemente más localizada y liquenificada. Una forma frecuente de presentación es la dermatitis de manos.

Los pacientes con dermatitis atópica pueden presentar además una variedad de hallazgos cutáneos característicos, que incluyen palidez centrofacial, dermografismo blanco, queratosis pilar, hiperlinearidad palmar, pitiriasis alba, oscurecimiento periorbitario, pliegues de Dennie-Morgan infraorbitarios, adelgazamiento o ausencia de la parte lateral de las cejas (signo de Hertoghe), fisuras infra-auricular, fisuras retroauriculares y dermatitis del pezón.

Complicaciones

Los pacientes con dermatitis atópica están predispuestos al desarrollo de infecciones cutáneas, tanto bacterianas, vitales y micóticas, que pueden provocar exacerbaciones del cuadro. El Staphylococcus aureus coloniza casi al 100 por ciento de los pacientes, por lo que la impetiginización de las lesiones es frecuente. El eccema herpético, también llamado erupción varioliforme de Kaposi, es la rápida diseminación de una infección viral por herpes simplex en la piel afectada de pacientes con dermatitis atópica. 

Clásicamente se ha descrito que los pacientes con dermatitis atópica pueden desarrollar una progresión hacia otras patologías atópicas (rinitis alérgica y asma bronquial). Este fenómeno se conoce como la marcha atópica.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento para la dermatitis atópica son reducir los síntomas, prevenir las exacerbaciones, tratar las complicaciones y minimizar los riesgos terapéuticos. 

Los tres pilares fundamentales del tratamiento son restaurar la barrera cutánea, evitar el uso de sustancias irritantes y en último lugar, el uso de medicamentos para tratar la inflamación de la piel cuando esto sea necesario. También es importante tratar sobreinfecciones, principalmente bacterianas (Staphylococcus aureus) y virales (herpes simplex y poxvirus).

Restaurar la barrera cutánea

La disfunción de la barrera epidérmica es reconocido como el factor clave en la iniciación y progresión de la dermatitis atópica. La aplicación diaria de cremas emolientes gruesas en abundante cantidad es un elemento central del tratamiento. Debe aplicarse crema hidratante con un bajo contenido en agua y un alto contenido de grasa, sin perfume, inmediatamente después del baño y las veces que sean necesarias durante el día para evitar que la piel esté seca.

Para pacientes con piel demasiado seca, es de utilidad la técnica de los dos pijamas. Esta técnica consiste en aplicar cremas emolientes y cubrir la piel con un apósito o un pijama húmedo. Sobre esta tela húmeda, se pone ropa de algodón seca.

En niños pequeños sin dermatitis atópica, pero con antecedentes familiares de atopia (dermatitis atópica, rinitis alérgica o asma bronquial), el uso de cremas emolientes desde el nacimiento es una intervención sencilla, barata y segura que puede prevenir la aparición de la dermatitis atópica en el primer año de vida.

Evitar contactantes y desencadenantes ambientales

El segundo pilar del tratamiento es minimizar el contacto con sustancias irritantes, tales como productos químicos y jabones. Factores que tienden a agravar la enfermedad o a precipitar brotes incluyen baño excesivo sin aplicación posterior de cremas, ambientes de baja humedad, estrés emocional, la xerosis (sequedad de la piel) y la exposición a disolventes y detergentes. Se debe evitar cualquier cosa que puede incidir prurito en la piel de los pacientes. 

Medidas que con de utilidad son las siguientes:

• Usar ropa cien por ciento de algodón en contacto con la piel y cortar las etiquetas de la ropa.

• Lavar la ropa y las sábanas con un jabón hipoalergénico sin suavizante. Enjuagar abundantemente y secar dentro de casa (en secadora o colgada), pero no al aire libre.

• Evitar el contacto de la piel con detergentes para lavar loza o realizar el aseo del hogar. Utilizar guantes de algodón de bajo de guantes de goma para realizar tareas que impliquen tomar contacto con detergentes.

• Evitar el uso de colonias, perfumes o cremas perfumadas en la piel.

• Evitar el uso de aerosoles o productos con olor en el hogar.

• Evitar el contacto con metales, por ejemplo en los broches de la ropa. En caso de que piquen, pueden ser cubiertos con una tela de algodón.

Los baños de cloro pueden ser de utilidad para reducir la carga de microorganismos de la piel de los pacientes con dermatitis atópica.

Tratamientos tópicos

Los principales tratamientos tópicos usados para controlar la inflamación en la dermatitis atópica son los corticoides tópicos y los inhibidores de la calcineurina tópicos.

• Corticoides tópicos. En general se trata de utilizar el medicamento de menor potencia que sea capaz de controlar la inflamación. La elección se basa en la edad del pacientes, el área afectada y el grado de inflamación de la piel. El principal efecto adverso a largo plazo puede ser el adelgazamiento de la piel. En zonas más proclives a este problema, los corticoides de muy baja potencia o los inhibidores de la calcineurina pueden ser excelentes opciones.

• Inhibidores de la calcineurina tópicos. Son agentes inmunomoduladores no esteroidales que no causan atrofia de la piel. Se pueden utilizar como una alternativa o en combinación con los corticoides tópicos. Son ideales para zonas del cuerpo proclives a la atrofia, tales como los párpados, el cuello y los pliegues de la piel. 

Fototerapia

Para pacientes que no puedan lograr una mejoría adecuada sólo con tratamientos tópicos, las terapias con luz pueden ser una buena alternativa. La forma más utilizada en dermatitis atópica es la fototerapia UVB de banda angosta, que se administra por lo general tres veces por semana. 

Tratamientos sistémicos clásicos

Los pacientes con enfermedad grave que no mejora con el tratamiento convencional se pueden beneficiar de medicamentos sistémicos. Las opciones para la terapia sistémica incluyen: 

• Corticosteroides sistémicos. Los corticoides orales (no tópicos) no se recomiendan a largo plazo en pacientes con dermatitis atópica, debido a su perfil de efectos adversos. Pulsos cortos pueden ser útiles para controlar brotes severos de dermatitis.

• Metotrexato. Es un antagonista del ácido fólico que posee efectos antiinflamatorios en dermatitis atópica. El metotrexato es generalmente bien tolerado. Los efectos adversos incluyen molestias gastrointestinales, hepatotoxicidad, supresión de la médula ósea y, en muy raras ocasiones, la fibrosis pulmonar idiopática aguda. El uso concomitante con ácido fólico protege contra algunos de los efectos secundarios más comunes. 

• Ciclosporina. En un inhibidor de la calcineurina y es eficaz en la inducción de remisión en adultos y niños con dermatitis atópica severa. Se requiere estrecha monitorización ya que la toxicidad renal y la hipertensión son comunes y a menudo limitan el uso a largo plazo. 

• Mofetil micofenolato. Es un inhibidor de linfocitos T y B. Sus efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales, mielosupresión e infecciones.

• Azatioprina. Inhibe la proliferación de linfocitos T. La determinación de la actividad de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) puede ser útil para determinar la dosis apropiada y reducir el riesgo de mielotoxicidad.

• Agentes biológicos. Los agentes biológicos son alternativas de tratamiento para los pacientes con dermatitis atópica severa. En general tienen una excelente eficacia y buena tolerabilidad. Algunos de los que han sido utilizados son Omalizumab (anticuerpo monoclonal anti IgE), Dupilumab (anticuerpo monoconal anti IL-4), Infliximab (anticuerpo monoclonal anti TNF) y el Rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20). El alto costo de estos medicamentos es el principal factor que limita su uso actualmente.

PRONÓSTICO

La dermatitis atópica sigue un curso crónico y recurrente. Los pacientes con enfermedad leve pueden experimentar erupciones intermitentes con remisión espontánea, pero los pacientes con enfermedad moderada a severa rara vez mejoran sin tratamiento. La mayoría de los pacientes mejoran después de la pubertad, pero en el 30 a 50 por ciento, la enfermedad persiste hasta la edad adulta. 

Conclusión

Si bien la enfermedad sigue un curso crónico y recurrente con brotes frecuentes, el tratamiento adecuado puede mejorar considerablemente la calidad de vida de los pacientes con dermatitis atópica.

Dr. Sergio Niklitschek L.

Referencias

Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2016; 387:1109.

Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2005; 352:2314.

Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105:99.

Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014; 70:338.

Weston W, Howe W. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of atopic dermatitis (eczema). In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.

Caubet JC, Eigenmann PA. Allergic triggers in atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30:289.

AVISO LEGAL DE RESPONSABILIDAD

La información contenida en este sitio es entregada únicamente con fines educativos y no debe ser usada para diagnosticar o tratar ningún problema de salud o enfermedad. Si bien la información deriva de investigaciones científicas y literatura médica, no podemos garantizar su exactitud, exhaustividad o vigencia. En caso de un problema médico, por favor consulte con un especialista. El o los autores se reservan el derecho de modificar cualquier tipo de información publicada en el sitio web, sin que exista obligación de avisar previamente o de poner en conocimiento a los usuarios, entendiéndose como suficiente la publicación en el sitio web. Además de lo anterior, el o los autores se eximen de cualquier tipo de responsabilidad o daño que pudiera surgir a partir de esta u otras publicaciones presentes en el sitio web.